Jumlah orang dengan HIV yang terdaftar dalam Medicare tradisional meningkat lebih dari dua kali lipat sejak pertengahan 1990-an, meningkat dari 42.500 pada tahun 1997 menjadi 103.400 pada tahun 2020. Lebih banyak lagi yang terdaftar dalam rencana keuntungan Medicare. Peningkatan 143% ini terkait dengan berbagai faktor termasuk kemajuan dalam pengobatan antiretroviral yang mengarah ke rentang hidup yang lebih lama dan peningkatan umum dalam kejadian HIV di negara tersebut, menurut data yang disajikan oleh Lindsey Dawson, MA, direktur asosiasi Kebijakan HIV dan direktur LGBTQ Kebijakan Kesehatan di Kaiser Family Foundation (KFF).1

Lebih dari seperempat orang yang hidup dengan HIV (28%) ditanggung oleh Medicare.2 Karena jumlah pasien dengan HIV terus meningkat di Amerika Serikat, semakin penting untuk memahami cakupan penuh layanan dan bantuan keuangan yang Medicare dan layanan lain dapat menyediakan. Untuk mendidik dokter tentang pembaruan kebijakan Medicare baru-baru ini, Asosiasi Perawat dalam Perawatan AIDS (ANAC) mengadakan webinar pada 12 April 2023, berjudul Medicare dan Orang yang Hidup & Penuaan dengan HIV Bagian 3: Masalah Kebijakan Penting dan Pembaruan Data. Pembicara dari KFF dan National Alliance of State and Territorial AIDS Directors (NASTAD) membahas isu-isu kebijakan terkait dan pemutakhiran data.

Pemanfaatan Medicare Di antara Orang yang Hidup Dengan HIV

3 jalur utama untuk memenuhi syarat Medicare adalah usia, status disabilitas, dan status penyakit untuk kondisi tertentu. Sebagian besar penerima manfaat dengan HIV (77%) memenuhi syarat melalui jalur disabilitas dibandingkan dengan 22% penerima manfaat secara keseluruhan. Dawson mencatat bahwa kita harus mengharapkan perubahan dalam statistik ini di tahun-tahun mendatang. “Pada tahun 2015, 14% penerima awalnya memenuhi syarat berdasarkan usia, yang meningkat menjadi 23% pada tahun 2020. Peningkatan ini mencerminkan kemajuan dalam pengobatan HIV yang berarti orang dapat hidup lebih lama, hidup lebih sehat, dan kecacatan dapat dicegah,” katanya .

Lanjut membaca

Pasien dengan HIV yang tercakup dalam Medicare lebih cenderung laki-laki, orang kulit hitam atau Hispanik, atau lebih muda dari 65 tahun jika dibandingkan dengan penerima Medicare tradisional secara keseluruhan. Demografi ini sangat mirip dengan epidemi HIV, kata Dawson.

Komorbiditas juga sangat lazim di antara penerima Medicare yang hidup dengan HIV, khususnya kondisi kesehatan perilaku. Hampir setengah dari penerima Medicare dengan HIV (47%) didiagnosis dengan kondisi kesehatan mental, dibandingkan dengan 29% penerima manfaat secara keseluruhan.

“Kami juga melihat perbedaan sehubungan dengan gangguan hati dan penyakit ginjal kronis (CKD), yang sangat mencolok mengingat populasinya lebih muda,” kata Dawson. “Ada perbedaan tajam untuk virus hepatitis. Sekitar 15% penerima Medicare memiliki diagnosis ganda hepatitis virus dan CKD dibandingkan dengan hanya 1% penerima manfaat secara keseluruhan yang memiliki diagnosis hepatitis virus,” tambah Dawson.

Medicare Bagian B mencakup obat suntik yang diberikan dokter termasuk pengobatan antiretroviral dan terapi pencegahan. Penerima manfaat yang menggunakan pengobatan Bagian B bertanggung jawab atas 20% koin. Namun, jika mereka memiliki pertanggungan tambahan (seperti Medicaid atau Medigap), mereka mungkin tidak dikenakan jaminan koin 20% ini.

Medicare Bagian D mencakup semua pengobatan dan pencegahan antiretroviral yang disetujui karena merupakan salah satu dari 6 kelas obat yang dilindungi yang dikodifikasi oleh Undang-Undang Perawatan Terjangkau. Sementara Medicare menanggung sebagian dari terapi antiretroviral, banyak pendaftar Medicare masih menghadapi pembagian biaya yang signifikan. Layanan Bagian D akan segera terpengaruh oleh Undang-Undang Pengurangan Inflasi, yang mencakup ketentuan untuk membatasi pengeluaran obat-obatan sebesar $2000 mulai tahun 2025.

Pasien yang mengalami depresi akibat pengecilan wajah (lipoatrofi) yang disebabkan oleh pengobatan antiretroviral memenuhi syarat untuk menerima perawatan lipoatrofi wajah yang disetujui FDA yang tercakup dalam Medicare. Ketentuan ini disahkan pada tahun 2010 karena efek samping ini “khususnya menjadi masalah dengan beberapa obat antiretroviral dan antiretroviral jangka panjang yang lebih tua,” kata Dawson.

Medicare mencakup tes HIV tahunan untuk penerima manfaat berusia 15 hingga 65 tahun tanpa pembagian biaya. Orang yang berusia kurang dari 15 tahun, lebih tua dari 65 tahun dengan peningkatan risiko, dan penerima manfaat yang hamil juga memenuhi syarat untuk menerima tes HIV tanpa pembagian biaya.

Untuk orang yang berisiko tinggi terhadap HIV, obat profilaksis pra pajanan (PrEP) efektif dalam mencegah infeksi. Obat antiretroviral dalam rejimen PrEP tercakup dalam Bagian D untuk obat oral dan Bagian B untuk obat suntik yang diberikan dokter.

Bantuan Keuangan Di Bawah Medicare untuk Penerima Manfaat Dengan HIV

Sementara Medicare mencakup berbagai layanan, ada persyaratan pembagian biaya yang relatif tinggi untuk banyak penerima manfaat, terutama mereka yang mengidap HIV. Biaya tinggi ini dapat menjadi penghalang untuk merawat banyak pasien yang hidup dengan HIV. Selain Medicare, program bantuan keuangan lainnya dapat membantu pasien dengan akses ke perawatan. Dori Molozanov, JD, manajer senior Integrasi Sistem Kesehatan di NASTAD, menyoroti program bantuan keuangan untuk orang dengan HIV, khususnya menekankan program Ryan White HIV/AIDS (RWHAP).3

Sejumlah besar penerima Medicare yang hidup dengan HIV (61%) memenuhi syarat untuk Medicare dan Medicaid dibandingkan dengan penerima Medicare secara keseluruhan (18%). Pasien juga dapat menerima bantuan pembagian biaya melalui program Medicare Bagian D Subsidi Berpenghasilan Rendah (LIS). Menurut data tahun 2020, 74% penerima Medicare dengan HIV terdaftar dalam program LIS dan mereka yang terdaftar ganda di Medicare dan Medicare menerima LIS secara otomatis.

RWHAP membantu individu berpenghasilan rendah dengan akses perawatan dan layanan HIV. Lebih dari separuh Odha menerima layanan melalui program ini setiap tahunnya. Penerima Medicare dengan HIV yang terdaftar di RWHAP menunjukkan tingkat penekanan virus yang lebih tinggi daripada pasien Medicare yang tidak terdaftar dalam program ini (masing-masing 73% vs 58%).

Meskipun Layanan Ryan White mencakup Medicare Bagian B, C, dan D, premi Medicare Bagian A tidak diperbolehkan karena secara eksklusif mencakup perawatan rawat inap. “Sebagai aturan umum, rawat inap bukanlah pembayaran biaya Ryan White yang diperbolehkan. Premi Medicare Bagian B secara teknis diperbolehkan jika program ini juga membantu biaya Medicare Bagian D, ”kata Molozanov.

RWHAP menyediakan berbagai layanan, mulai dari dukungan premi dan pembagian biaya hingga mencakup obat-obatan yang tidak tercakup dalam Medicare. “Biasanya seseorang dengan jaminan kesehatan, termasuk Medicare, menjadi Ryan White dan atau klien Program Bantuan Obat AIDS (ADAP) dan menerima dukungan dan layanan menyeluruh. Medicare akan menjadi liputan utama, dan Ryan White akan menjadi upaya terakhir yang melangkah untuk melengkapinya saat dibutuhkan, ”kata Molozanov.

Sumber: KFF. Masa Depan Perawatan HIV di Bawah Medicare

Undang-Undang Pengurangan Inflasi, yang ditandatangani menjadi undang-undang pada 16 Agustus 2022, mencakup beberapa ketentuan yang akan mengurangi biaya obat resep di bawah Medicare mulai tahun 2024. Selain membatasi pengeluaran untuk obat resep, undang-undang ini memerlukan negosiasi harga obat-obatan mahal dengan pemerintah federal dan rabat yang harus dibayarkan kepada pemerintah federal jika harga obat naik lebih cepat daripada inflasi.

Tindakan ini juga memperluas kelayakan untuk program LIS Bagian D, yang membatasi biaya baik untuk individu maupun RWHAP dan sangat membantu bagi penerima manfaat dengan HIV yang berpenghasilan rendah.

Masa depan akses ke pengobatan dan layanan pencegahan, seperti PrEP, merupakan topik diskusi yang muncul karena putusan Braidwood Management v Becerra membatasi kemampuan pemerintah untuk menegakkan cakupan ini secara nasional.4 “Keputusan pengadilan baru-baru ini menemukan bahwa di pasar swasta , beberapa layanan pencegahan, termasuk PrEP, tidak lagi wajib ditanggung dan [can] tidak harus ditanggung tanpa pembagian biaya, ”jelas Dawson.

Meskipun hal ini dapat menimbulkan kekhawatiran bagi mereka yang mengandalkan Medicare untuk mengakses PrEP, Dawson mengatakan bahwa masalah ini “khusus untuk pasar swasta saat ini. Agar sesuatu berdampak pada program Medicare, kasus terpisah harus diajukan dengan penggugat yang mengatakan bahwa mereka menderita kerugian sebagai akibat dari persyaratan Medicare. Jadi ini pasti sesuatu untuk ditonton.

Webinar yang juga menyertakan presentasi oleh Nancy Ocheing, MSPH, dari KFF, tersedia online di sini.

Referensi Dawson L, Ochieng N, Molozanov D. Medicare dan Orang yang Hidup & Menua dengan HIV Bagian 3: Masalah Kebijakan Penting dan Pembaruan Data. Dipresentasikan di: Webinar ANAC; 12 April 2023. Dawson L, Kates J, Roberts T, Cubanski J, Neuman T, Damico A. Medicare dan Orang dengan HIV. KFF. Diterbitkan online 27 Maret 2023. Diakses 18 April 2023. https://www.kff.org/hivaids/issue-brief/medicare-and-people-with-hiv/ HRSA Ryan White Program HIV/AIDS. Bagian Program & Inisiatif. Terakhir diperbarui Desember 2022. Diakses 17 April 2023. https://ryanwhite.hrsa.gov/about/parts-and-initiatives Levitt L, Cox C, Dawson L, Pestaina K, Salganicoff A, Sobel L. T&J: Implikasi dari Putusan tentang Persyaratan Layanan Pencegahan ACA. KFF. Diperbarui 4 April 2023. Diakses 18 April 2023. https://www.kff.org/policy-watch/qa-implications-of-the-ruling-on-the-acas-preventive-services-requirement/

Artikel ini awalnya muncul di Clinical Advisor