Mengidentifikasi glaukoma tensi normal menghadirkan tantangan bagi dokter. Bentuk penyakit ini tidak muncul dengan peningkatan tekanan intraokular (TIO) yang signifikan — faktor risiko klinis yang paling menonjol untuk glaukoma. Tanpa peningkatan TIO untuk meningkatkan kecurigaan, dokter mata harus terbiasa dengan karakteristik unik yang terkait dengan glaukoma tensi normal untuk mempertajam ketajaman diagnostik mereka selama pemeriksaan oftalmik rutin.

Glaukoma tegangan normal, para peneliti percaya, ada pada rangkaian penyakit yang sama dengan glaukoma sudut terbuka primer (POAG) dan menyumbang hingga 40% pasien dengan glaukoma sudut terbuka di AS. Sementara glaukoma tegangan normal menunjukkan saraf optik glaukoma progresif yang sama. kerusakan dan kehilangan bidang visual sebagai POAG, TIO secara konsisten diukur di bawah 21 mm Hg.

Ketahui Riwayat Pasien Anda

Mendapatkan anamnesis yang cermat adalah kunci untuk memecahkan banyak dilema diagnostik, dan glaukoma tensi normal tidak terkecuali. Pasien dengan glaukoma tensi normal seringkali lebih tua dibandingkan dengan POAG dan kondisi ini lebih umum di antara wanita dan individu keturunan Jepang.2 Seperti halnya POAG, riwayat glaukoma keluarga merupakan faktor risiko untuk glaukoma tensi normal.

Lanjut membaca

Glaukoma adalah penyakit heterogen dan bentuk familial dari glaukoma tensi normal melibatkan mutasi genetik yang diwariskan dalam pola dominan autosomal. Pasien dengan mutasi genetik ini dapat mengembangkan glaukoma tensi normal pada usia yang lebih muda dan kemungkinan akan memiliki riwayat glaukoma keluarga yang luas.3,4

Aliran darah yang buruk dan disfungsi vaskular merupakan faktor yang berkontribusi signifikan terhadap patogenesis glaukoma tensi normal dan telah diidentifikasi sebagai faktor risiko untuk perkembangan. Tekanan darah rendah, yang mungkin diakibatkan oleh pengobatan hipertensi sistemik secara agresif, mengurangi perfusi okular ke kepala saraf optik dan berkontribusi terhadap tekanan perfusi okular yang rendah — faktor risiko yang terkenal untuk glaukoma tegangan normal. Dokter dapat dengan cepat memperkirakan tekanan perfusi okular dengan mengurangi TIO dari tekanan darah sistolik, diastolik, atau rata-rata arteri.

Tanda-tanda autoregulasi vaskular yang salah termasuk migrain dan aliran darah yang berkurang secara tidak normal ke tangan dan kaki sebagai respons terhadap dingin atau stres. Ini dapat muncul sebagai ekstremitas yang terus-menerus dingin, terkadang dengan kulit yang memutih atau membiru, seperti pada fenomena Raynaud. Migrain dan fenomena Raynaud meningkatkan risiko mengalami atau mengembangkan glaukoma tensi normal.2,3 Penelitian juga menunjukkan bahwa migrain merupakan faktor risiko independen untuk perkembangan glaukoma tensi normal.5 Apnea tidur obstruktif, yang dapat menyebabkan hipoperfusi diskus optikus dan iskemia transien, lebih umum di antara individu dengan glaukoma ketegangan normal.6

Bentuk glaukoma sekunder dapat menyamar sebagai glaukoma tegangan normal. Riwayat terapi steroid atau trauma okular yang signifikan atau kondisi peradangan menyarankan diagnosis alternatif.

Mengidentifikasi variabel-variabel ini dapat membantu menyingkirkan bentuk glaukoma lain yang terkait dengan episode peningkatan TIO yang lebih terisolasi. Dengan menambahkan beberapa pertanyaan terkait riwayat terfokus pada pemeriksaan mata rutin, dokter mata dapat lebih cerdik mengidentifikasi risiko glaukoma tensi normal dan memusatkan perhatian mereka pada aspek kunci tambahan dari pemeriksaan.

Mengidentifikasi Karakteristik Klinis

Sementara TIO tidak akan menunjukkan peningkatan yang signifikan pada pasien dengan glaukoma ketegangan normal, umumnya miring ke kisaran normal yang lebih tinggi. TIO bersifat diurnal dan sering kali mencapai puncak tertingginya di luar jam kantor, sehingga pengukuran terisolasi yang diperoleh di kantor tidak memberikan profil diurnal yang lengkap. Jika memungkinkan, klinisi harus memperoleh beberapa pengukuran TIO pada berbagai titik waktu untuk lebih memahami variasi diurnal ini. Pasien dengan glaukoma tensi normal menunjukkan fluktuasi TIO diurnal yang lebih besar dibandingkan dengan pasien tanpa glaukoma. Jika dokter gagal memperhitungkan kurva diurnal ini, POAG dapat salah didiagnosis sebagai glaukoma tensi normal dan memengaruhi nilai TIO target. TIO yang lebih tinggi dalam kisaran normal dan fluktuasi TIO yang lebih besar pada pasien dengan faktor risiko tambahan harus dianggap mencurigakan dan seringkali memerlukan pengujian tambahan.

Ketebalan kornea sentral (CCT) adalah pengukuran klinis penting yang dapat memberikan konteks pengukuran TIO. CCT yang lebih tipis dapat menyebabkan nilai TIO yang diremehkan, tetapi menyesuaikan pengukuran TIO berdasarkan nilai pachymetry tidak disarankan. CCT lebih tipis di antara pasien dengan glaukoma tensi normal dibandingkan dengan individu dengan POAG dan pasien tanpa glaukoma. CCT yang lebih tipis dapat mendukung kecurigaan glaukoma tensi normal pada pasien dengan faktor risiko tambahan.

Temuan klinis dan riwayat mungkin memerlukan evaluasi gonioscopic. Selama evaluasi ini, dokter melihat sudut secara langsung, yang diperlukan untuk mengidentifikasi kelainan yang mungkin mengubah diagnosis banding. Pasien dengan glaukoma tensi normal memiliki sudut ruang anterior yang normal, yang tidak dapat dievaluasi dengan baik tanpa melihat langsung. Temuan gonioscopic abnormal, seperti pigmen padat, dapat mengubah diferensial termasuk etiologi lain, seperti dispersi pigmen atau pseudoexfoliation.

Periksa Saraf Optik

Terlepas dari apakah temuan sejarah atau klinis menunjukkan kecurigaan glaukoma ketegangan normal, pemeriksaan diskus optik adalah cara utama untuk mengidentifikasi pasien dengan glaukoma atau tersangka glaukoma. Seperti halnya POAG, rasio cup to disc (C/D) yang lebih besar atau asimetri 0,2 atau lebih besar pada rasio C/D mengindikasikan kecurigaan glaukoma. Cacat fokus lapisan serat saraf retina (RNFL) sering dapat diidentifikasi dengan pencitraan fundus yang baik. Pencitraan bebas merah dapat meningkatkan penampilan cacat RNFL, dan beberapa sistem pencitraan memungkinkan manipulasi panjang gelombang setelah penangkapan untuk tampilan lapisan retina superfisial yang lebih baik.

Gambar 1. Cacat fokus RNFL dapat diperoleh melalui pencitraan fundus yang baik. Gambar 2. Pencitraan bebas warna merah dapat meningkatkan tampilan cacat RNFL.

Ukuran cakram optik menyediakan konteks untuk rasio C/D yang diharapkan. Pengukuran ini dapat diperoleh dengan cepat selama evaluasi lampu celah menggunakan sinar celah vertikal dan lensa fundus. Sekilas, rasio C/D yang moderat mungkin tidak menimbulkan kekhawatiran, tetapi ketika dibingkai dalam konteks cakram optik kecil, rasio C/D yang moderat lebih mencurigakan.

Saraf optik yang dirusak oleh glaukoma tensi normal seringkali tidak dapat dibedakan dari saraf yang dirusak oleh POAG, tetapi beberapa pola kerusakan lebih sering diamati pada glaukoma tensi normal. Pelek neuroretinal mungkin lebih tipis pada pasien dengan glaukoma tegangan normal dibandingkan dengan individu dengan POAG, terutama di sektor inferior dan inferotemporal. Perdarahan diskus lebih sering terjadi pada glaukoma tensi normal dan merupakan tanda kontrol yang buruk.3 Sementara perdarahan diskus tidak patognomonik untuk glaukoma, pasien yang mengalaminya harus dianggap sebagai tersangka glaukoma kecuali patologi lain jelas bertanggung jawab atas temuan ini. Karena glaukoma didefinisikan sebagai kerusakan pada saraf optik, setiap temuan diskus yang mencurigakan harus segera dilakukan peninjauan lebih lanjut terhadap riwayat medis pasien dan kunjungan tindak lanjut yang lebih sering.

Tomografi koherensi optik (OCT) dari RNFL dan lapisan sel ganglion (GCL) adalah andalan dalam evaluasi dan manajemen glaukoma. Seperti tumpang tindih dalam penampilan cakram optik, ada tumpang tindih yang signifikan dalam pola kehilangan RNFL dan GCL pada pasien dengan POAG dan NTG. Namun, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa defek RNFL lebih fokal dan lebih dekat ke makula pada glaukoma tensi normal dan lebih menyebar pada POAG.3 Pengukuran ringkasan, seperti nilai rata-rata RNFL atau peta kuadran, dapat melewatkan area fokus penipisan RNFL dan GCL, jadi perhatian pada peta ketebalan dan pola penipisan RNFL dapat membantu mengidentifikasi penipisan fokal. Kombinasi penipisan RNFL dan GCL yang berkorelasi secara anatomis menciptakan kecurigaan glaukoma yang lebih kuat daripada salah satu variabel saja.

Gambar 3. Defek RNFL lebih fokal dan lebih dekat ke makula pada glaukoma tensi normal. Gambar 4: Menilai ketebalan GCL dalam kombinasi dengan ketebalan RNFL mungkin lebih baik untuk mengidentifikasi kecurigaan glaukoma daripada salah satu variabel saja. Pahami Pola Bidang Visual

Perbedaan pola kehilangan bidang visual telah dilaporkan antara pasien dengan NTG dan POAG. Sebuah studi perbandingan tahun 2023 mengungkapkan bahwa cacat lengkung lebih umum di antara pasien dengan glaukoma tegangan normal dibandingkan dengan pasien dengan POAG atau glaukoma sudut tertutup primer. Pasien dengan glaukoma tensi normal juga memiliki ukuran deviasi standar pola yang lebih tinggi, menunjukkan lebih banyak kehilangan lapang pandang lokal.7 Temuan ini konsisten dengan laporan lain yang merinci hilangnya lapang pandang lokal dan hilangnya lapang pandang lebih dekat ke fiksasi pada pasien dengan glaukoma tensi normal.8,9

Pasien dengan keterlibatan lapang pandang sentral pada awal memiliki peningkatan risiko perkembangan.9 Cacat lapang pandang sentral dapat terlewatkan dengan pola kisi standar 24-2, sehingga pola kisi yang lebih halus dari lapang pandang 10-2 mungkin menjadi alternatif yang lebih baik untuk mengidentifikasi cacat sentral. Memanfaatkan pengujian bidang visual 24-2 dan 10-2 direkomendasikan dalam kasus dengan hilangnya bidang visual sentral atau hilangnya GCL makula yang signifikan.

Gambar 5: Pengujian standar 24-2 berpotensi melewatkan cacat bidang visual sentral. Gambar 6: Pola kisi yang lebih halus dari bidang visual 12-2 dapat menjadikannya alternatif yang lebih baik untuk mengidentifikasi cacat bidang visual sentral dibandingkan dengan pengujian 24-2.

Mengidentifikasi glaukoma tensi normal bukanlah tugas yang mudah, tetapi dokter yang membiasakan diri dengan faktor risiko dan presentasi unik gangguan tersebut dapat menonjol dari orang lain yang gagal mengenali signifikansi klinis dari temuan mereka. Dengan kombinasi pengujian klinis, tinjauan grafik, dan pemeriksaan klinis, dokter mata dapat mengidentifikasi dan memantau glaukoma tensi normal dan memberikan perawatan terbaik untuk pasien mereka.

Referensi Razeghinejad MR, Lee D. Mengelola glaukoma ketegangan normal dengan menurunkan tekanan intraokular. Surv Ophthalmol. 2019;64(1):111-116. doi:10.1016/j.survophthal.2018.07.003 Mallick J, Devi L, Malik PK, Mallick J. Pembaruan pada glaukoma ketegangan normal. J Ophthalmic Vis Res. 2016;11(2):204-8. doi:10.4103/2008-322X.183914 Allingham RR, Moroi SE, Shields MB, Damji KF. Buku Teks Glaukoma Shield. Edisi ketujuh. Wolters Kluwer, 2021. Trivli A, Koliarakis I, Terzidou C, dkk. Glaukoma ketegangan normal: patogenesis dan genetika. Exp Ada Med. 2019;17(1):563-574. doi:10.3892/etm.2018.7011 Drance S, Anderson DR, Schulzer M. Faktor risiko perkembangan kelainan bidang visual pada glaukoma tegangan normal. Am J Ophthalmol. 2001;131(6):699-708. doi:10.1016/s0002-9394(01)00964-3 Bilgin G. Glaukoma tegangan normal dan sindrom apnea tidur obstruktif: studi prospektif. BMC Oftalmol. 2014; 14:27. doi:10.1186/1471-2415-14-27 Jiang J, Ye C, Zhang C, dkk. Pola defek lapangan pandang pada glaukoma sudut tertutup primer dibandingkan dengan glaukoma tegangan tinggi dan glaukoma tegangan normal. Res oftalmik. Diterbitkan online 14 April 2023. doi:10.1159/000530175 Thonginnetra O, Greenstein VC, Chu D, Liebmann JM, Ritch R, Hood DC. Glaukoma normal versus ketegangan tinggi: perbandingan cacat fungsional dan struktural. J Glaukoma. 2010;19(3):151-157. doi:10.1097/IJG.0b013e318193c45c Raman P, Suliman NB, Zahari M, Mohamad NF, Kook MS, Ramli N. Baseline cacat bidang visual sentral sebagai faktor risiko perkembangan NTG: studi prospektif 5 tahun. J Glaukoma. 2019;28(11):952-957. doi:10.1097/IJG.0000000000001359

Artikel ini awalnya muncul di Penasihat Optometri