Tingkat kejadian penyakit celiac (CeD) yang dilaporkan telah meningkat sebesar 7,5% setiap tahun di dunia Barat dalam beberapa dekade terakhir, menurut meta-analisis yang mencakup 50 penelitian. Temuan menunjukkan tingkat kejadian yang jauh lebih tinggi pada anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa, dengan tingkat masing-masing 21,3 vs 12,9 per 100.000 orang-tahun, pada abad ke-21.1

Terlepas dari tren ini dan peningkatan besar dalam kemampuan skrining untuk CeD, sebuah studi tahun 2021 menemukan bahwa hingga 91% kasus pediatrik terlewatkan oleh dokter, dengan perbedaan terbesar diamati di antara anak-anak dari latar belakang sosial ekonomi rendah.2

Untuk membahas cara meningkatkan diagnosis dan aspek perawatan lainnya untuk anak-anak dengan CeD, kami mewawancarai Gilaad Kaplan, MD, MPH, FRCPC, AGAF, FCAHS, profesor kedokteran di divisi gastroenterologi dan hepatologi di Fakultas Kedokteran Cumming di Universitas dari Calgary di Alberta, Kanada, dan Jocelyn Silvester, MD, PhD, FRCPC, direktur penelitian untuk Program Penyakit Celiac di Rumah Sakit Anak Boston dan asisten profesor pediatri di Harvard Medical School di Boston, Massachusetts.

Lanjut membaca

Menurut sebuah studi tahun 2021 dari European Journal of Pediatrics, sekitar 83% hingga 91% anak-anak dengan CeD tetap tidak terdiagnosis meskipun tes serologis telah ditingkatkan dan tersedia.2 Bisakah Anda menguraikan beberapa tanda dan gejala paling umum yang harus diperhatikan oleh dokter? mencari ketika menentukan apakah seorang pasien adalah kandidat untuk skrining dan diagnostik CeD lebih lanjut?

Dr Kaplan: CeD dapat menjadi tantangan untuk didiagnosis karena gejalanya dapat bervariasi dari diare kronis klasik dan penurunan berat badan hingga anemia defisiensi besi tanpa gejala. Indeks kecurigaan untuk CeD harus dinaikkan pada pasien dengan risiko lebih tinggi, seperti mereka yang memiliki riwayat keluarga CeD atau gangguan kekebalan yang terjadi bersamaan seperti hipotiroidisme.

Dr Silvester: Mengidentifikasi anak-anak berdasarkan gejala sulit dilakukan dan belum terbukti mendeteksi pasien yang tidak terdiagnosis. Dalam studi ASK di Colorado, yang melibatkan skrining populasi pediatrik umum, gejala tidak memprediksi seropositif.3 Temuan serupa telah dilaporkan pada orang dewasa.

Studi yang sama tersebut menyimpulkan bahwa anak-anak dari latar belakang sosioekonomi yang kurang terlayani lebih mungkin untuk tidak terdiagnosis dengan CeD.2 Tindakan apa yang dapat dilakukan dokter untuk memastikan bahwa pasien dari latar belakang ras dan etnis yang beragam memiliki akses yang tepat untuk perawatan dan tes?

Dr Kaplan: CeD tersebar luas di seluruh ras dan etnis serta status sosial ekonomi, sehingga kesadaran akan penyakit ini perlu ditingkatkan di kalangan dokter. CeD dapat disaring dengan tes darah – transglutaminase jaringan (TTG) – memungkinkan kesempatan bagi organisasi kesehatan masyarakat untuk membuat program penyaringan bagi mereka yang kurang beruntung secara sosial ekonomi atau tinggal di daerah yang kurang terlayani.

Dapatkah Anda menguraikan opsi pengujian serologis dan genetik umum yang tersedia untuk pasien? Bagaimana dokter menentukan tes mana yang paling tepat untuk pasien tertentu?

Dr Kaplan: Standar emas untuk mendiagnosis CeD adalah tes antibodi TTG serologis positif dan endoskopi bagian atas dengan biopsi duodenum menunjukkan bukti patologis CeD.4 Ketika biopsi duodenum menunjukkan bukti patologis CeD tetapi kadar TTG normal, maka pengujian genetik dengan HLA- DQ2/DQ8 dipertimbangkan. Tes genetik negatif mengesampingkan diagnosis CeD, meskipun tes positif tidak mengkonfirmasi.

Dr Silvester: Tes skrining lini pertama adalah TTG IgA pada semua kelompok umur, dengan total IgA sehingga mereka yang kekurangan IgA dapat diuji menggunakan deamidated gliadin peptide (DGP) IgG atau TTG IgG.5 Manfaat tambahan dari lebih serologis tes seperti DGP atau antibodi endomysial (EMA) tidak jelas, tetapi pasti beberapa pasien dengan CeD yang tidak memiliki antibodi TTG IgA menyaring positif pada tes yang berbeda. Penting juga untuk diingat bahwa tes tidak distandarisasi dan bekerja secara berbeda bahkan pada sampel darah yang sama.

Apakah ada keuntungan untuk bentuk skrining CeD yang lebih invasif, seperti video capsule endoscopy (VCE) vs bentuk skrining yang kurang invasif, seperti IgA endomysial antibody (EMA)?

Dr Kaplan: VCE biasanya tidak diperlukan untuk mendiagnosis CeD. VCE dapat dilakukan saat mengesampingkan penyebab lain dari patologi usus kecil yang tidak terdeteksi oleh endoskopi dan pencitraan usus kecil. Tes TTG lebih rutin digunakan untuk pengujian karena dapat diakses secara luas, akurat, dan hemat biaya dibandingkan dengan EMA. Namun, pilihan uji skrining mungkin diarahkan oleh praktik khusus laboratorium yang bervariasi secara geografis.

Dr Silvester: IgA EMA melibatkan imunofluoresensi jaringan dan telah digantikan oleh TTG rekombinan sebagai tes lini pertama; Antibodi EMA mengenali TTG. VCE telah digunakan dalam penelitian tetapi tidak cocok untuk tujuan diagnostik karena tidak ada kriteria yang ditetapkan. Selain itu, arsitektur villus-crypt dan infiltrasi limfosit ke dalam epitel harus dinilai.

Sebuah studi tahun 2023 yang diterbitkan dalam American Journal of Gastroenterology menemukan bahwa kejadian CeD di antara anak-anak dapat bervariasi berdasarkan wilayah geografis di seluruh Amerika Serikat dan dari satu negara ke negara lain.6 Bisakah Anda mendiskusikan bagaimana faktor lingkungan dan bahkan epigenetik dapat berperan dalam pengembangan CeD?

Dr Kaplan: Studi ini mengikuti anak-anak dengan risiko CeD yang lebih tinggi karena mereka dites positif untuk HLA DQ2 atau DQ8. Para penulis menemukan bahwa risiko mengembangkan CeD pada usia 10 tahun bervariasi menurut geografi — misalnya, 0,9% di Washington vs 3% di Swedia. Data ini menunjukkan bahwa gen meningkatkan kerentanan terhadap CeD, tetapi risiko genetik saja tidak cukup untuk menjelaskan semua kasus CeD. Studi ini tidak dirancang untuk mengidentifikasi determinasi lingkungan yang mendorong patogenesis CeD; namun, penulis berspekulasi bahwa variasi risiko CeD dapat dijelaskan oleh faktor lingkungan seperti pola makan.

Dr Silvester: Ini adalah bidang yang menarik, dan kami beruntung di CeD memiliki beberapa kelompok kelahiran prospektif internasional, termasuk TEDDY dan CD-GEMM, yang mendaftarkan anak-anak berisiko dan mengumpulkan biospesimen sebelum timbulnya penyakit.6,7 Faktor lingkungan yang memicu mereka yang secara genetik berisiko terhadap CeD untuk bereaksi terhadap gluten kemungkinan banyak, dengan infeksi — khususnya infeksi virus — saat ini menempati urutan teratas.8

Studi yang dirancang khusus untuk mengevaluasi peran praktik pemberian makan bayi sejak dini, seperti menyusui dan waktu pengenalan gluten, belum menemukan hubungan meskipun ada hubungan epidemiologis selama “Epidemi Celiac Swedia.”9 Tentu saja, ada juga banyak tertarik pada peran microbiome. Data mengenai dampak jumlah gluten bertentangan.

Dalam sebuah studi tahun 2019 yang diterbitkan di Nutrisi, para peneliti menemukan bahwa produk bebas gluten 183% lebih mahal daripada makanan yang mengandung gluten.10 Sumber daya apa yang dapat diberikan dokter kepada pasien mereka untuk membantu mengatasi beban keuangan dari diet bebas gluten yang mahal? Adakah modifikasi yang dapat dilakukan pasien pada diet mereka di luar pilihan bebas gluten?

Dr Kaplan: Individu yang didiagnosis dengan CeD harus mempertimbangkan untuk bergabung dengan yayasan CeD lokal, karena mereka memiliki banyak informasi yang dirancang untuk menavigasi dunia kehidupan yang kompleks dengan penyakit tersebut. Hidup dengan CeD bisa mahal, tetapi ada sumber daya untuk mendukung orang-orang ini. Misalnya, Badan Pendapatan Kanada mengizinkan pengurangan pajak saat membeli makanan bebas gluten.

Dr Silvester: Makanan olahan khusus bebas gluten cenderung lebih mahal daripada versi yang mengandung gluten. Makanan praktis juga lebih terbatas dan seringkali lebih mahal. Ada beberapa data bahwa keluarga yang aman pangan berjuang untuk membeli makanan bebas gluten. Bank makanan dan pantry makanan sangat bervariasi terkait penyediaan makanan bebas gluten dan mungkin menyimpan barang-barang yang bebas gluten meskipun mungkin tidak diberi label seperti itu – misalnya, setiap buah dan sayuran terlahir bebas gluten! Pendidikan diet bebas gluten harus melibatkan lebih dari sekadar menghindari gluten; diet kaya makanan olahan bebas gluten seharusnya tidak menjadi tujuan.

Referensi King JA, Jeong J, Underwood FE, dkk. Insiden penyakit celiac meningkat dari waktu ke waktu: review sistematis dan meta-analisis. Am J Gastroenterol. 2020;115(4):507-525. doi:10.14309/ajg.0000000000000523 Whitburn J, Rao SR, Paul SP, Sandhu BK. Diagnosis penyakit celiac terlewatkan pada lebih dari 80% anak-anak terutama pada mereka yang berasal dari latar belakang sosial ekonomi yang kurang. Eur J Pediatr. 2021;180(6):1941-1946. doi:10.1007/s00431-021-03974-8 Stahl MG, Geno Rasmussen C, Dong F, dkk; Kelompok Belajar ASK. Skrining massal untuk penyakit celiac: studi Skrining Autoimunitas untuk Anak-Anak. Am J Gastroenterol. 2021;116(1):180-187. doi:10.14309/ajg.0000000000000751 Horton RK, Hagen CE, Snyder MR. Penyakit celiac anak: tinjauan pengujian diagnostik dan rekomendasi pedoman. J Appl Lab Med. 2022;7(1):294-304. doi:10.1093/jalm/jfab143 Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó I, dkk. Pedoman Gastroenterologi, Hepatologi, dan Nutrisi Anak Masyarakat Eropa untuk Mendiagnosis Penyakit Celiac 2020. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;70(1):141-156. doi:10.1097/MPG.0000000000002497 Stahl M, Li Q, Lynch K, dkk; Kelompok Belajar TEDDY. Insiden penyakit celiac anak bervariasi berdasarkan wilayah. Am J Gastroenterol. 2023;118(3):539-545. doi:10.14309/ajg.0000000000002056 Leonard MM, Kenyon V, Valitutti F, dkk; kelompok kerja CDGEMM. Profil kohort: studi genomik penyakit celiac, lingkungan, mikrobioma, dan metabolisme; studi kohort kelahiran longitudinal prospektif anak-anak yang berisiko terkena penyakit celiac. PLoS Satu. 2023;18(3):e0282739. doi:10.1371/journal.pone.0282739 Brown JJ, Jabri B, Dermody TS. Pemicu virus untuk penyakit celiac. Patog PLoS. 2018;14(9):e1007181. doi:10.1371/journal.ppat.1007181 Ivarsson A. Epidemi penyakit celiac Swedia dieksplorasi menggunakan pendekatan epidemiologis–beberapa pelajaran yang bisa dipetik. Prak Terbaik Res Clin Gastroenterol. 2005;19(3):425-40. doi:10.1016/j.bpg.2005.02.005 Lee AR, Wolf RL, Lebwohl B, Ciaccio EJ, Green PHR. Beban ekonomi yang terus-menerus dari diet bebas gluten. Nutrisi. 2019;11(2):399. doi:10.3390/nu11020399

Artikel ini awalnya muncul di Penasihat Gastroenterologi